07/05/2019
Por Alessandro A. Mazzola - Físico Médico
Introdução
Podemos realizar RM em pacientes que possuam tatuagens e maquiagens permanentes?
Existem um prazo de tempo entre a realização da tatuagem ou maquiagem definitiva e o exame de RM?
Podem borrar quando submetidas ao campo magnético?
Figura 1. Zombie Boy ou Rick Genest é um modelo canadense que teve uma recente ascensão no cenário mundial da moda. O cara de 26 anos cresceu em uma família pertencente a classe média em Quebec. Fez sua primeira tattoo aos 16 anos provocando nele um profundo fascínio. Aos 17 saiu de casa e mergulhou na cena underground do punk rock em Montreal, e foi iniciado na cultura de rua de tatuagens, piercings, música e moda DIY. No dia 1 de agosto de 2018, seis dias antes de seu 33º aniversário, Genest foi encontrado morto em seu apartamento. A polícia local encerrou o caso como suicídio. Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Rick_Genest
Essas perguntas são comuns e muitos serviços adotam posturas bastante divergentes. Há os que liberem sempre e existem aqueles que restringem a realização em qualquer condição.
Desta forma, precisamos de um padrão a ser seguido, ou, pelo menos, de dados que apoiem a decisão a ser tomada pelo médico radiologista responsável do serviço de imagem e que sejam seguidos pelas diferentes equipes de atendimento ao paciente.
Dados apontam que cerca de 36% dos americanos entre 19 e 29 anos possuem ao menos uma tatuagem no corpo e os números estão crescendo ano a ano, inclusive aqui no Brasil.
Ou seja, precisamos ter condutas bem definidas, pois cada vez mais pacientes com tatuagens ou maquiagens definitivas irão tentar agendar e realizar exames de RM.
New England Journal of Medicine
Em um artigo recente do New England Journal of Medicine publicado em 31 de janeiro deste ano de autoria de Martina Callaghan e Clive Negus do University College London (UCL) de Londres (vide referências) foram apresentados resultados de um estudo prospectivo em 330 pessoas entre 18 e 66 anos que realizaram exames de RM para neuroimagem num total de 585 sessões em cinco diferentes equipamentos de 3,0T.
Apesar do critério de inclusão no estudo não incluir tatuagens maiores que 20 cm e que não cobriam mais de 5% da superfície corporal, um participante relatou sensação de formigamento quando iniciou o exame e outro uma sensação de aquecimento e leve compressão em torno da tatuagem que desapareceu em menos de 24 horas após o exame e foi classificada como uma reação adversa relacionada a tatuagem.
O estudo, por fim, indica um baixo risco de reações adversas as tatuagens, levando-se em consideração as condições de realização do estudo.
Maquiagem Definitiva
Em 2006, Tobias Franiel e Sein Schmidt publicaram na AJR (AJR:187, November 2006) um caso de queimadura de primeiro grau em uma tatuagem com material não ferroso aplicada na pálpebra, servindo como maquiagem definitiva. A formação de um pequeno edema nas pálpebras ocorreu após a série localizadora (sequência HASTE). O exame foi interrompido e a paciente acompanhada. Foi evidenciada a presença de vários compostos metálicos como chumbo, cobre, bário, mercúrio etc na composição da tinta usada, mas não de óxidos de ferro.
Alguns estudos mostram diferença nas questões de segurança em RM entre tatuagens permanentes e decorativas. Essa diferença está relacionada a composição da tinta usada em cada um.
Causa dos Riscos
Vejam que a questão central de segurança não é se o material pode responder atraído pelo campo magnético como acontece com óxidos de ferro ferromagnéticos, mas sim se existe mudança no ambiente elétrico (maior condutividade no tecido) e, assim, leva a formação de correntes na região por ação dos campos eletromagnéticos da RF ou das variações no campo causadas pelos gradientes de campo magnético.
Recomendações
Vamos listar algumas recomendações que adaptamos do ACR Guidance Document on MR Safe Practices de 2013 e do ACR Manual de 2020 e de outras referências (vide Referências no final do texto):
O formulário de triagem usado para pacientes deve incluir uma pergunta para identificar a presença de cosméticos permanentes ou tatuagens decorativas;
Antes de passar por um procedimento de RM, deve-se perguntar ao paciente se ele ou ela tem uma técnica de coloração permanente (ou seja, tatuagem) aplicada a qualquer parte do corpo. Isso inclui aplicações cosméticas como delineador, delineador labial, coloração labial e desenhos decorativos.
O paciente deve ser informado sobre os riscos associados ao local da tatuagem.
Para pacientes com tatuagens extensas e com muitas partes em preto é recomendado, para reduzir o risco potencial de aquecimento pela RF nessas área, o uso de compressas geladas ou pacotes ou bolsas com gelo mantidas nas áreas durante todo o exame de RM se estas tatuagens estiverem na região correspondente ao volume da bobina de transmissão de RF (normalmente a bobina de corpo). Este procedimento é especialmente recomendado e apropriado se sequências do tipo Fast Spin Eco (FSE ou TSE) estão sendo utilizadas, ou qualquer outra que tenha um uso alto e constante da RF;
Se a tatuagem tiver sido feita em menos de 48h pode ocorrer borramento ou surgimento de manchas na tatuagem devido a possibilidade de materiais usados na composição da tinta que possuam características ferromagnéticas, como o óxido de ferro, por exemplo. É preciso avisar aos pacientes (ou qualquer pessoa eu venha a se aproximar do alto campo magnético) que existe este risco, mesmo após as 48 horas;
Tatuagens com aplicação recente também podem ainda estar com a pele vermelha ou com alguma ferida. Diferenciar uma lesão ou vermelhidão na pele pré existente ao exame pode ser difícil. Desta forma, sugerimos que o exame, se assim for possível, só seja realizado após a consolidação da tatuagem no tecido, sem mais aspectos de ferida ou vermelhidão;
Delineadores de olhos, sobrancelhas ou pálpebras, maquiagem removível e outros cosméticos tem que ser removidos completamente da pele para qualquer exame em que a parte do corpo estiver dentro do volume da bobina de corpo ou de outra bobina transmissora de RF. Como pouquíssimos exames resultam em partes do corpo para fora da bobina de corpo, recomendamos que este procedimento de segurança seja adotado para todos os tipos de exames.
Outras recomendações para evitar aquecimento acima do normal dos tecidos:
Reduzir o SAR usado nos exames, ajustando as sequências de pulso para tal;
Manter a temperatura da sala de exames dentro ad faixa recomendada pelo fabricante;
Não cobrir a área da tatuagem com toalhas ou cobertores. Isso vale para todo o corpo do paciente. Apesar da temperatura da sala de RM ser relativamente baixa e causar desconforto aos pacientes, sob o ponto de vista de segurança, é melhor o paciente sentir um pouco de frio que de calor;
Manter a ventilação do gantry ligada no máximo durante todo o exame;
Recomendamos não usar compressas frias ou bolsas com gelo, pois as medidas acima irão minimizar o aquecimento e a colocação de gelo ou uma superfície gelada mas que poderá molhar a região, pode acarretar outros riscos de interação da RF e dos gradientes de campo magnético;
Monitorar e manter sempre contato visual e por áudio com o paciente;
Avisar o paciente sobre os riscos e pedir que se houver qualquer sensação de aquecimento ou calor excessivo na região que ele aperte a campainha, chamando o operador ou pessoal de enfermagem. A região tem que ser avaliada para que se possa dar continuidade ao exame;
Paciente sedados ou anestesiados deverão ser monitorados de forma especial durante o exame. Recomendamos reduzir ainda mais o nível de SAR e a cada 10 minutos entrar na sala e revisar a região de exame quanto a presença de vermelhidão e ou suor.
Além do acima, informações e recomendações foram fornecidas para os pacientes pelo Food and Drug Administration dos Estados Unidos, Centro de Segurança Alimentar e Nutrição Aplicada, Office of Cosmetics e Colours Fact Sheet, da seguinte forma: "os riscos de evitar uma ressonância magnética recomendada pelo seu médico recomendou é provável que sejam muito maiores que os riscos de complicações de uma interação entre a ressonância magnética e tatuagem ou maquiagem permanente. Em vez de evitar uma ressonância magnética, indivíduos que têm tatuagens ou maquiagem permanente devem informar o radiologista ou técnico deste fato a fim de tomar as devidas precauções, evitar complicações e assegurar os melhores resultados ".
Devido a possibilidade relativamente remota de um incidente ocorrer em um paciente com uma tatuagem permanente e de complicações de curto prazo ou evento adverso que pode desenvolver (isto é, vermelhidão cutânea transitória e inchaço), o paciente pode se submeter à RM.
Qualquer problema na realização de uma ressonância magnética em um paciente que tem uma tatuagem é improvável e, desta forma, não deve impedir o exame, uma vez que as informações de diagnóstico fornecidas por este modalidade de imagem são críticas para o cuidado e tratamento dos pacientes.
Neste final de semana teremos o módulo 2 do curso do I Curso Online de Segurança em RM.
Mais informações em: www.sympla.com.br/mrionline
Referências
Callaghan MF, Negus C. Correspondence to editor. Safety of Tattoos in Persons Undergoing MRI. N Engl J Med 380;5.2019.
Kannal et al. Expert Panel on MR Safety. ACR Guidance Document on MR Safe Practices: 2013. JMRI 37:501-530. 2013.
ACR Manual on MR Safety 2020.
Lund G, Nelson JD, Wirtschafter JD, Williams PA. Tattooing of eyelids: magnetic resonance imaging artifacts. Ophthalmic Surg 1986; 17:550-553
Sacco D, Steiger DS, Bellon EM, Coleman PE, Haacke EM. Artifacts caused by cosmetics in MR imaging of the head. AJR 1987; 148:1001-1004
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